Статья из журнала Российская офтальмология онлайн № 55
Авторы: Михайлова Т.Н., Котельников С.В.
Статья посвящена лечению катаракты, акцентирует внимание на консервативных методах терапии, таких как использование глазных капель.
Авторы: Михайлова Т.Н., Котельников С.В.
Статья посвящена лечению катаракты, акцентирует внимание на консервативных методах терапии, таких как использование глазных капель.
Азапентацен в лечении и профилактике катаракты
АктуальностьХрусталик – один из самых важных элементов зрительной системы. Он обеспечивает преломление лучей света и их фокусировку на сетчатке глаза. С возрастом структура хрусталика меняется: он становится более плотным и хуже реагирует на натяжение связочного аппарата, что приводит к постепенной потере аккомодации и развитию «возрастной дальнозоркости» – пресбиопии. Прогрессирование возрастных изменений сопровождается нарушением прозрачности хрусталика – развивается катаракта.
Известно, что население Земли постепенно стареет. Если в 1955 году в мире насчитывалось всего 5,2% людей в возрасте старше 65 лет, то, по прогнозам специалистов, к 2050 году ожидается, что доля пожилого населения Земли значительно увеличится и составит уже 16% [1]. В России средняя продолжительность жизни также растет. По данным Росстата, показатель продолжительности жизни в России за первый квартал 2023 года составил 73,3 года. Перед правительством РФ поставлена задача увеличить ожидаемую продолжительность жизни к 2030 году до 78 лет.
Между тем старение населения сопровождается и ростом числа возрастных заболеваний. Катаракта – одно из наиболее распространенных заболеваний среди лиц старше 60 лет [2]. Начальные признаки катаракты у большинства людей появляются уже в возрасте 45–50 лет. У людей 60–70 лет распространенность заболевания достигает 50%, а к 80 годам – почти 100%. Учитывая постоянно возрастающую продолжительность жизни в развитых странах, ученые-эпидемиологи говорят об увеличении количества больных катарактой к 2020 году до 40 млн человек в мире [3]. В России катарактой страдают более двух миллионов жителей, при этом ежегодно по поводу катаракты проводится лишь около 480 тысяч операций в год [4].
Основным эффективным методом лечения помутнений хрусталика является хирургическое вмешательство, однако консервативное лечение катаракты остается крайне востребованным. Этому есть множество причин. Во-первых, как было указано выше, потребность в оперативном лечении покрывается всего на одну четверть. Множество пациентов вынуждены длительное время ожидать операции в рамках программ здравоохранения. До сих пор не разработаны четкие критерии, когда пациентов следует направлять на хирургическое лечение, а когда операцию можно отложить. Во-вторых, огромная когорта людей имеет катаракту в начальной стадии. Они могут быть не настроены на операцию, но с удовольствием сделали бы все возможное, чтобы сохранить зрение. Такие пациенты настойчиво требуют от врача именно медикаментозных назначений. В-третьих, ряду пациентов хирургическое лечение противопоказано как по общесоматическим причинам, так и в связи с сопутствующей патологией глаз. Наконец, существуют пациенты, которые психологически не хотят оперироваться, боясь возможных осложнений, но они тоже стремятся поддержать здоровье своих глаз неинвазивными методами [5].
Патогенез катаракты и возможности консервативного лечения
Основными компонентами человеческого хрусталика, ответственными за его гибкость, прозрачность и градиент показателя преломления, являются белки-кристаллины α, β и γ [6]. Они практически не обновляются, поскольку клеточный обмен в хрусталике человека отсутствует. Экспрессия генов кристаллинов регулируется в процессе развития, при этом некоторые из кристаллинов экспрессируются преимущественно у плода, а другие – только позже. Кристаллины, синтезированные на ранних стадиях развития, будут расположены в ядре зрелого хрусталика; кристаллины, экспрессированные во время более позднего развития, будут находиться в коре хрусталика [7].Хрусталик состоит из трех основных частей: капсулы, эпителия и волокон. Эпителиальные клетки, находящиеся под капсулой хрусталика, периодически делятся и в экваториальной зоне начинают дифференцироваться, удлиняясь и превращаясь в волокнистые клетки [8, 9]. Этот процесс продолжается на протяжении всей жизни, и хрусталик растет: более молодые волокнистые клетки подталкивают старые волокна к центральной (ядерной) области хрусталика (рис. 1). На последнем этапе дифференцировки волокнистые клетки теряют свои ядра, митохондрии и рибосомы [10]. Эта потеря клеточных органелл необходима для сохранения прозрачности клеток, но приводит к тому, что окончательно дифференцированные волокнистые клетки больше не могут синтезировать или разлагать белки. Следовательно, белки хрусталика, расположенные в его центре и синтезированные во время развития плода, не обновляются и сохраняются на протяжении всей жизни [7]. Для того чтобы длительно выполнять свою оптическую функцию, кристаллины должны оставаться растворимыми и стабильными.
Однако белки-кристаллины постоянно подвергаются действию неблагоприятных факторов и претерпевают возрастные изменения, такие как окисление, дезамидирование, гликирование и метилирование. Эти изменения накапливаются, а структура и функции кристаллинов меняются. Белки укорачиваются, становятся нерастворимыми, теряют свою химическую и структурную целостность. Это сопровождается агрегацией белков, уплотнением и в конечном итоге приводит к помутнению хрусталика [11]. Большинство белков хрусталика синтезируется только один раз в неонатальный период и никогда в течение жизни не заменяется, поэтому изменения кристаллинов оказываются практически необратимыми [12]. Так, хрусталик постепенно теряет свою прозрачность и мутнеет. Классическая возрастная ядерная катаракта связана с накоплением поврежденных кристаллинов в центральной, самой старой части хрусталика – в ядре. Кортикальная катаракта может быть связана с нарушением функции эпителиальных клеток, которые являются первой линией защиты хрусталика от окисления, и накоплением поврежденных кристаллинов в кортикальных слоях.
Существуют многочисленные теории, объясняющие механизм повреждения белков хрусталика и патогенез катаракты. Среди них так называемая «хиноидная» теория [13]. Согласно этой теории, в основе развития катаракты лежит нарушение метаболизма ароматических аминокислот (триптофана, тирозина и др.), которые в результате превращаются в хиноидные соединения. Эти соединения и вызывают окисление кристаллинов. Под воздействием хиноидных соединений сульфгидрильные группы белков, содержащихся в хрусталике глаза, дегенерируют и окисляются: SH-группы белков превращаются в SS-группы. Именно это приводит к денатурации кристаллинов. В хрусталике начинают накапливаться высокомолекулярные нерастворимые белковые комплексы, которые снижают прозрачность хрусталика и способствуют светорассеянию. Чем старше человек и чем больше неблагоприятных факторов воздействует на хрусталик, тем больше в нем накапливается поврежденных белков.
Для профилактики прогрессирования катаракты с той или иной степенью эффективности используются препараты, содержащие пиреноксин, азапентацен, цитохром С, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, токоферол и многие другие компоненты [14].
Азапентацен: фармакологические свойства и клиническая эффективность
Азапентацен (факолизин) представляет собой противокатарактное средство, которое изучалось в рамках теории хинонового метаболизма. Впервые влияние азапентацена на хрусталик исследовали японские ученые под руководством Ogino S. в 1957 году [15]. С тех пор это вещество стало широко применяться в офтальмологии [16–19].Азапентацен активирует протеолитические ферменты, находящиеся во влаге передней камеры; тем самым он предохраняет сульфгидрильные группы белков хрусталика от окисления и способствует рассасыванию непрозрачных белков хрусталика, помогая сохранить и восстановить его прозрачность [14]. Применение азапентацена позволяет сохранить структуру белков-кристаллинов, оберегая их от окисления.
Азапентацен оказывает противовоспалительное, дезинфицирующее и увлажняющее действие на слизистую оболочку глаза. Кроме того, он усиливает внутриклеточные процессы в глазном яблоке. Азапентацен обладает антиоксидантным действием и защищает глаз от негативного влияния свободных радикалов.
В 2023 году в России были зарегистрированы глазные капли Квинакс (азапентацен) компании ООО ПРОФИТ-ФАРМ (Россия) – аналог оригинального препарата «Quinax» компании Alcon (Бельгия). Глазные капли Квинакс способны притормозить развитие катаракты и помочь сохранить зрение.
Квинакс показан к применению при всех формах катаракты: возрастная, осложненная, травматическая, врожденная, вторичная. Терапия должна проводиться длительно, ограничений по срокам нет.
Эффективность азапентацена при катаракте была доказана рядом лабораторных и клинических исследований. Так, Fukushi S. и Suzuki T. в 1981 году провели двойное слепое исследование [20]. Используя спектрофотометрию и колориметрические процедуры, они продемонстрировали, что азапентацен действительно способен проникать в хрусталик и ингибировать протеолитические ферменты. Проникновение азапентацена составляло 0,25 мкМ/г в кортикальный слой хрусталика и 0,052 мкМ/г в ядро хрусталика при инкубации при 37 °С во влажной среде в течение 24 часов. Проникновение азапентацена в хрусталик при субконъюнктивальной и ретробульбарной инъекции составляло 0,043 мкМ/г в кортикальные слои хрусталика и 0,008 мкМ/г в ядро. Азапентацен ингибировал альдозоредуктазу in vitro на молярном уровне. Азапентацен предотвращал образование катаракты у мышей Nakano (животная модель с врожденной катарактой).
Stankiewicz A. с соавт. оценили клиническую эффективность азапентацена у пациентов с катарактой [21]. Период наблюдения составил 5 лет. Авторы пришли к выводу, что систематическое применение препарата предотвращало развитие ранней старческой катаракты и отчетливо замедляло прогрессирование заболевания в группе пациентов без факторов риска. Несистематическое применение глазных капель также замедляло прогрессирование заболевания в группе ранней катаракты.
Егорова Е.В. и ее коллеги провели исследование, в котором 288 пациентов были рандомизированы на четыре группы: больные, получавшие Офтан® Катахром или Квинакс (азапентацен), были разделены на подгруппы, получавшие или не получавшие ультразвуковую терапию [22]. Через 24 месяца наблюдения в слезной жидкости были отмечены признаки улучшения обменных процессов (отсутствие патологических взаимодействий белковых и неорганических компонентов) у 26% пациентов, получавших Квинакс, и у 53% пациентов, получавших Квинакс в сочетании с ультразвуковой терапией (р < 0,05). К концу срока наблюдения продолжительностью 2 года хрусталик оставался прозрачным у 48% пациентов, применявших Квинакс, и у 61,2% пациентов, получавших Квинакс в сочетании с ультразвуковой терапией. Острота зрения 1,0 сохранилась у 42,3% пациентов, инстиллировавших Квинакс, и у 57,6% пациентов, получавших Квинакс в сочетании с ультразвуковой терапией.
Киненес А.А. с соавт. предложили использовать метод форсированных инстилляций Квинакса в раннем послеоперационном периоде после витреоретинальной хирургии [23]. Во время проведения закрытых витреоретинальных операций на факичных глазах возможно микроповреждение хрусталика инструментами, после чего хрусталик быстро теряет прозрачность. Катаракта может прогрессировать и из-за контакта хрусталика с применяемыми во время операции жидкостями и газами. По данным Киненес А.А., метод форсированных инстилляций препарата Квинакс в течение первых 3–5 суток с переходом на поддерживающий режим в 98% случаев снижал интенсивность послеоперационных микропомутнений в хрусталике, помогал восстановить хрусталиковую ткань и, как следствие, улучшить и стабилизировать зрительные функции. Устойчивость достигнутых результатов была более длительной по сравнению с группой пациентов, не получавших Квинакс.
Азапентацен может помочь не только пациентам с нативным хрусталиком, но и пациентам с имплантированной интраокулярной линзой. Сулеева Б.О. и ее коллеги продемонстрировали эффективность азапентацена в профилактике развития вторичной катаракты [24]. Они наблюдали 40 пациентов с артифакией и исходно прозрачной задней капсулой хрусталика. В основной группе (20 человек) пациенты закапывали азапентацен 4–5 раз в день в течение 3–6 месяцев, в контрольной группе пациенты закапывали таурин в том же режиме. В основной группе острота зрения на протяжении всего периода наблюдения (6 месяцев) оставалась без изменений у половины пациентов. У второй половины острота зрения повысилась на 0,1–0,2. При биомикроскопии ни у одного больного основной группы не отмечалось признаков помутнения задней капсулы. При денситометрическом исследовании у пациентов основной группы показатели оптической плотности задней капсулы не менялись. В контрольной группе в 6 случаях отмечалось снижение зрения с 0,7 до 0,1 в сроки наблюдения 2–6 месяцев. При биомикроскопии у них выявлялось уплотнение и помутнение задней капсулы. Денситометрическое исследование выявило достоверное увеличение оптической плотности задней капсулы хрусталика с 8,0 до 9,5 опт. ед. Этим пациентам была рекомендована YAG-лазерная дисцизия задней капсулы.
Заключение
Таким образом, несмотря на значительные достижения в области хирургии хрусталика, консервативное лечение катаракты, направленное прежде всего на профилактику ее прогрессирования, остается очень востребованным. Глазные капли Квинакс отечественного производства помогают эффективно замедлить развитие всех видов катаракты благодаря активации протеолитических энзимов и предохранения сульфгидрильных групп белков хрусталика от окисления.Литература
1. Victor Gaigbe-Togbe, Lina Bassarsky, Danan Gu, Thomas Spoorenberg and Lubov Zeifman. World Population Prospects 2022 Summary of Results United Nations New York, 2022.2. Бикбов М.М., Исрафилова Г.З., Гильманшин Т.Р., Зайнуллин Р.М., Якупова Э.М. Катаракта как причина нарушения зрения: эпидемиология и организация хирургической помощи (по данным исследования «Ural Eye and Medical Study») // Здоровье населения и среда обитания – ЗНиСО. 2022;1(1):7-13.
3. World Report on Vision // Geneva: World Health Organization, 2019.
4. Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция на современном этапе развития офтальмохирургии // Вестник офтальмологии. 2014;130(6):80–88.
5. Петров С.Ю., Козлова И.В., Полева Р.П. Катаракта: современный взгляд на консервативные подходы к лечению // Клиническая офтальмология. 2019;(4):206–210.
6. Usha P. Andley. Crystallins in the eye: Function and pathology // Progress in Retinal and Eye Research. 2007;26(Issue 1):78–98.
7. Bloemendal H., de Jong W., Jaenicke R., Lubsen N.H., Slingsby C., Tardieu A. Ageing and vision: structure, stability and function of lens crystallins // Prog Biophys Mol Biol. 2004;86:407–485.
8. Bron A.J., Vrensen G.F., Koretz J., Maraini G., Harding J.J. The ageing lens // Ophthalmologica. 2000;214:86–104.
9. Sharma K.K., Santhoshkumar P. Lens aging: effects of crystallins // Biochim Biophys Acta. 2009;1790(10):1095–1108.
10. Bassnett S. Lens organelle degradation // Exp. Eye Res. 2002;74(1):1–6.
11. Graw J. Genetics of crystallins: cataract and beyond // Exp. Eye Res. 2009;88(2):173–189.
12. Alan Glazier, Dorothy Hitchmoth. A Novel Mechanism in Human Lens Pathology // Presbyopia Physician. 2022;2:22–25.
13. Ковалевская М.А., Щепетнева М.А., Филина Л.А. Клинико-биохимические исследования при различных формах осложненной катаракты // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2007;28:15–20.
14. Захарова М.А. Консервативное лечение катаракты: миф или реальность // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017;(4):231–234.
15. Ogino S. Studies on the metabolism of crystalline lens // Acta Soc Ophthalmol Jpn. 1955;59:666–710.
16. Popa D.P., Vasinca D. Treatment of cataract with Quinax // Rev. Chir. Oncol. Radiol. O R L Oftalmol. Stomatol. Ser. Oftalmol. 1988;32(4):273–278 [in Romanian].
17. Zygulska-Mach H., Piorunska M., Paziewski E. Use of the preparation quinax in the trial treatment of senile and secondary cataract // Wiad Lek. 1982;35(19–20):1239–1243 [in Polish].
18. Prost M., Toczolowski J. Clinical evaluation of the inhibitory effect of Quinax on the progression of senile cataract // Klin. Oczna. 1982;84(3):71–72 [in Polish].
19. Jablonski J., Pankowska B. Quinax preparation in conservative treatment of senile cataract // Klin. Oczna. 1980;82(4):219–220 [in Polish].
20. Fukushi S., Suzuki T. Studies on azapentacene, anti-cataract agent // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1981;85(1):37–43 [in Japanese].
21. Stankiewicz A., Poppe E., Stasiewicz B., Golebiowska-Hrycukowa A. Evaluation of the effectiveness of Quinax in the prevention of the development of senile cataract // Klin. Oczna. 1990;92(3–4):52–54 [in Polish].
22. Егорова Е.В. Ультразвуковая терапия и инстилляции противокатарактальных препаратов в комплексном лечении больных с возрастной катарактой // Вестник СамСУ – Естественнонаучная серия. 2006;6/2(46).
23. Киненес А.А., Самохвалова Н.М., Белькевич Ю.Л., Юрковец А.Г. Метод форсированных инстилляций препарата Квинакс в лечении осложненной катаракты в раннем послеоперационном периоде после витреоретинальной хирургии // Сборник материалов XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М.; 2013.
24. Сулеева Б.О., Меерманова Ж.Б., Саурова Г.Ж., Жаксымуратова К.З. Оценка эффективности применения глазных капель Катаксол в послеоперационной реабилитации пациентов с катарактой // Вестник АГИУВ. 2013;(4).
Статья проверена экспертами ООО "Квинакс"
