Клинические и функциональные критерии состояния жизнедеятельности и возможности реабилитации больных и инвалидов с возрастной катарактой

Заболевания хрусталика являются частой причиной значительного снижения зрительных функций, а 13–17 % больных и инвалидов с катарактой имеют тяжелые неизлечимые заболевания глаз и других органов и систем организма. Около 50 % инвалидов нуждаются в медицинской или профессиональной реабилитации. Более 60 % инвалидов — лица в возрасте от 30 до 59 лет. Этим объясняется социальная значимость проблемы, касающейся патологии хрусталика [1–4].

Катаракта представляет собой помутнение хрусталика, рассеивающее видимый свет, проходящий через хрусталик, что приводит к снижению зрительных функций.

Степень снижения зрения при этом зависит от интенсивности и локализации помутнения в хрусталике. Наиболее частые жалобы, встречающиеся у больных, страдающих катарактой, — снижение остроты зрения, появление бликов, снижение темновой адаптации, различные цветоаномалии и необходимость в частой замене коррекции (очков или контактных линз).

При катаракте человек не может выполнять широкий спектр задач и чаще попадает в автомобильные аварии и сталкивается с социальными проблемами. Различными авторами отмечено, что около 40 % случаев нарушений зрения, обусловленных катарактой, можно было предотвратить. Прогрессирование помутнений хрусталика приводит к развитию депрессии, снижению трудоспособности, в некоторых случаях даже к потере профессии, когда работа становится недоступной или противопоказанной, снижению экономической независимости и качества жизни [5, 6]. Вопрос о состоянии трудоспособности при односторонней слепоте решается в зависимости от профессии больного и состояния его зрения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, катаракта является причиной более 40 % случаев слепоты. По мере старения населения распространенность катаракты будет быстро расти. Хотя операция по удалению катаракты считается эффективной, но все еще сопряжена с осложнениями и высокой стоимостью и не может удовлетворить растущий спрос на хирургическое вмешательство. Операция по поводу экстракции катаракты имеет ряд противопоказаний, таких как общие противопоказания, исключающие хирургическое лечение, кроме как по жизненным показаниям, все болезни глаз в острой стадии, а также стадии обострения, острые инфекционные заболевания придатков глаз, злокачественные новообразования органа зрения и его придатков, последствия тяжелых контузий и проникающих ранений глаз (в течение года после травмы), острые расстройства кровообращения в сетчатке и зрительном нерве: тромбозы и эмболии центральной артерии или вены сетчатки и их ветвей, тяжелые поражения сетчатки и зрительного нерва при общих заболеваниях организма (гипертоническая болезнь, вторичная гипертония, выраженный атеросклероз, сахарный диабет, болезни крови и др.) с наличием кровоизлияний, экссудативных очагов, выраженного отека сетчатки и зрительного нерва, дегенеративные процессы в сетчатке и сосудистой оболочке, сопровождающиеся кровоизлияниями, свежая отслойка сетчатки (неоперированная) и др.

Таким образом, медикаментозное лечение катаракты является более дешевым и доступным вариантом для пациентов, поэтому эта тема является актуальной на протяжении многих лет [7].

Прозрачность хрусталика глаза зависит от сохранения нативной третичной структуры и растворимости белков хрусталика на протяжении всей жизни. Катаракта возникает из‑за агрегации белков в защищенной среде хрусталика. С возрастом накапливаются ковалентные повреждения белков, которые, как считается, возникают в результате их последующего окисления из‑за ультрафиолетового излучения.

Хрусталик состоит из белков, называемых кристаллинами, они расположены послойно и в норме прозрачны. Ядро каждого домена обладает высокой гидрофобностью, а последовательность необычайно богата ароматическими аминокислотами (триптофаном и тирозином — природными светофильтрами) и серосодержащими остатками [8].

Кристаллины по своей природе устойчивы к фотоповреждению из‑за присутствия в их составе триптофана (Trp), тирозина (Tyr), фенилаланина (Phe) и их остатков, способных поглощать ультрафиолетовое излучение и свободные радикалы [9, 10]. Триптофан обладает самой высокой способностью рассеивать ультрафиолетовое излучение с длиной волны 280 нм, защищая структуры глазного яблока, находящиеся за хрусталиком, в частности сетчатку, от повреждения ультрафиолетовым излучением.

Белки‑кристаллины, особенно в ядре хрусталика, присутствуют с рождения, и с возрастом человека их изменения увеличиваются. Это приводит к дестабилизации и частичному развертыванию полипептидных цепей и образованию промежуточных продуктов, склонных к агрегации. В молодых хрусталиках α‑кристаллин эффективно распознает и изолирует эти дестабилизированные промежуточные соединения (верхний путь). Однако с возрастом комплексы α‑кристаллина утрачивают шаперонную активность, и белки хрусталика начинают агрегироваться, что приводит к рассеянию света и снижению остроты зрения (нижний путь) (рис. 1) [11].

Окислительные процессы в здоровом хрусталике контролируются как белками α‑кристаллинами, так и водорастворимыми антиоксидантами. Глутатион и аскорбиновая кислота представляют собой мощные эндогенные антиоксиданты в клетках волокон хрусталика. Глутатион является наиболее распространенным, его концентрация в хрусталике достигает примерно 10 мМ [12].

В хрусталике глутатион (GSH) подвергается самоокислению с образованием окисленного глутатиона (GSSG), преобразуя супероксид (O2•−) в пероксид (H2O2). С помощью каталазы или глутатионпероксидазы пероксид (H2O2) затем будет преобразован в воду. Наконец, GSSG перерабатывается в GSH с по мощью глутатионредуктазы в присутствии NADPH в качестве донора электронов (рис. 2). Этот окислительно‑восстановительный цикл защищает белки хрусталика от действия активных форм кислорода.

Рис. 2. Окисление и восстановление глутатиона

Одной из теорий развития возрастной катаракты является хиноидная теория, которая рассматривает катарактогенное воздействие хиноидных соединений, образующихся

в результате нарушения метаболизма ароматических аминокислот (триптофана, тирозина и др.). Под действием хиноидных продуктов начинается денатурация водорастворимых белков и превращение их в непрозрачные субстанции.

Действующим веществом лекарственного препарата «Квинакс» является азапентацен. Структурно фрагменты азапентацена имеют большое сходство с тирозином и триптофаном, пятичленный гетероцикл — конденсированное производное хиноксалина и феназина (рис. 3).

Рис. 3. Химическая формула натрия 5,12-дигидрозапентаценди- сульфонат азапентацена

Квинакс предохраняет сульфгидрильные группы растворимых протеинов хрусталика от окисления и дальнейшей деградации [13]. В центре молекулы азапентацена — особая хиноидная структура. В отличие от других хиноидных соединений молекула азапентацена способна обратимо связываться с тиоловыми группами белков с образованием прозрачных аддуктов, обеспечивая функциональную защиту сульфгидрильной группы от окисления. (рис. 4).

Рис. 4. Хиноидная структура азапентацена

Молекулы азапентацена взаимодействуют с активными формами кислорода (рис. 5 п. 1) с образованием «семихинон»‑радикалов (рис. 5 п. 2). Активные «семихион»‑радикалы способны восстанавливать SH‑связи в окисленном глутатионе и окисленных белках хрусталика (рис. 5 п. 3), замедляя развитие катаракты и предотвращая ее появление.

Рис. 5. Механизм действия азапентацена

На базе офтальмологического кабинета центра медико‑социальной реабилитации инвалидов по зрению (г. Санкт‑Петербург) в 2024 году наблюдались 80 пациентов с начальной возрастной катарактой. Все пациенты были разделены на 2 группы (табл. 1).

В основной группе 40 пациентам (80 глаз) с установленным диагнозом «начальная возрастная катаракта» был назначен Квинакс по 2 капли в конъюнктивальный мешок 3 раза в день в оба глаза в течение 6 месяцев. Контрольную группу составили 40 пациентов (80 глаз) с установленным диагнозом «начальная возрастная катаракта», которым назначались другие капли, являющиеся средством лечения катаракты.

Офтальмологическое обследование остроты и поля зрения проводилось традиционными и контрольными методами. Использовался опросник: если жалобы на появление бликов, нарушение темновой адаптации. Если изменения рефракции не наблюдались, ответ «нет»; если все или некоторые из перечисленных жалобы наблюдались — ответ «да».

Острота зрения без коррекции у пациентов основной группы в течение всего срока наблюдения практически не изменилась и составляла от 0,3 до 0,6, в среднем 0,5 ± 0,1, тогда как у пациентов контрольной группы острота несколько снизилась. Так, если до начала наблюдения она составляла 0,3–0,6, в среднем 0,5 ± 0,1, то через полгода — от 0,2 до 0,6, в среднем 0,4 ± 0,1.

У пациентов контрольной группой также отмечалось сужение суммарных полей зрения, что мы связываем с возможным прогрессированием патологического процесса, приводящего к помутнению хрусталика. У пациентов основной группы сужение суммарного поля зрения не наблюдалось.

На 24 глазах в основной группе произошло усиление рефракции от 0,5 до 3,5 дптр, в среднем на 2,1 ± 0,3 дптр, ослабление рефракции было замечено на 16 глазах от 0,75 до 2,5 дптр, в среднем 1,3 ± 0,1 дптр, на 40 глазах рефракция не изменилась. В контрольной группе усиление рефракции через полгода отмечалось на 32 глазах от 0,5 до 3,75 дптр, ослабление рефракции от 0,5 до 3 дптр — на 32 глазах, на 16 глазах рефракция не изменилась.

Из приведенных данных следует, что лечение с помощью капель «Квинакс» дает положительные результаты как в функциональном, так и в субъективном отношении. Ни у одного пациента, которым для лечения применялось данное медикаментозное средство, не было отмечено каких‑либо нежелательных побочных эффектов. Результаты, полученные в ходе проведенного исследования, дают основание для рекомендации препарата «Квинакс» всем пациентам, страдающим от помутнения хрусталика.

Литература

1. Бранчевский СЛ, Малюгин БЭ. Распространенность нарушения зрения вследствие катаракты по данным исследования RAAB в Самаре. Офтальмохирургия. 2013;3:82–85.

2. Flaxman SR, Bourne RRA, Resnikoff S, Ackland P, Braithwaite T, Cicinelli MV, Das A, Jonas JB, Keeffe J, Kempen JH, Leasher J, Limburg H, Naidoo K, Pesudovs K, Silvester A, Stevens GA, Tahhan N, Wong TY, Taylor HR; Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study. Global causes of blindness and distance vision impairment 1990–2020: a systematic review and metaanalysis. Lancet Glob Health.
2017 Dec;5(12): e1221–e1234.
doi: 10.1016/S2214‑109X(17)30393‑5.

3. Universal eye health: a global action plan 2014–2019. Geneva: World Health Organization; 2013.
https://www.who.int/publications/i/item/universal‑eye‑health‑aglobal‑action‑plan‑2014‑2019

4. Brian G, Taylor H. Cataract blindness — challenges for the 21 century. Bulletin of the World Health Organization. 2001;79:249–256.

5. Hong T, Mitchell P, Burlutsky G, Gopinath B, Liew G, Wang JJ. Visual impairment and depressive symptoms in an older Australian cohort: longitudinal findings from the Blue Mountains Eye Study. Br J Ophthalmol.
2015 Aug;99(8):1017–1021.
doi: 10.1136/bjophthalmol‑2014‑306308.

6. Thomas BJ, Sanders DS, Oliva MS, Orrs MS, Glick P, Ruit S, Chen W, Luoto J, Tasfaw AK, Tabin GC. Blindness, cataract surgery and mortality in Ethiopia. Br J Ophthalmol.
2016 Sep;100(9):1157–1162.
doi: 10.1136/bjophthalmol‑2015‑308328.

7. Skinner C, Miraldi Utz V. Pharmacological approaches to restoring lens transparency: Real world applications. Ophthalmic Genet
2017;38:201–205.
doi: 10.1080/13816810.2016.1214971.

8. Serebryany E, King JA. The βγ‑crystallins: native state stability and pathways to aggregation. Prog Biophys Mol Biol.
2014 Jul;115(1):32–41.
doi: 10.1016/j.pbiomol‑bio.2014.05.002.

9. Schafheimer N, Wang Z, Schey K, King J. Tyrosine/cysteine cluster sensitizing human γD‑crystallin to ultraviolet radiation‑induced photoaggregation in vitro. Biochemistry
2014;53:979–990.
doi: 10.1021/bi401397g.

10. Schafheimer N, King J. Tryptophan cluster protects human γD‑crystallin from ultraviolet radiation‑induced photoaggregation in vitro. Photochem. Photobiol.
2013;89;1106–1115.
doi: 10.1111/php.12096.

11. Acosta‑Sampson L, King J. Partially folded aggregation intermediates of human gammaD‑, gammaC‑, and gammaS‑crystallin are recognized and bound by human alphaBcrystallin chaperone. J Mol Biol.
2010;401:134–152.
doi: 10.1016/j.jmb.2010.05.067.

12. Li B, Kim J‑Y, Martis RM, Donaldson PJ, Lim JC. Characterisation of Glutathione Export from Human Donor Lenses. Transl. Vis. Sci. Technol.
2020 Jul 28;9(8):37.
doi: 10.1167/tvst.9.8.37.

13. Инструкция к лекарственному препарату Квинакс ЛП‑008536.
URL: https://www.vidal.ru/drugs/quinax